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Testo
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AL PRESIDENTE DEL CONSIGLIO DELL'ORDINE
Il sottoscritto Dott. Ing. (cognome)..................................................(nome).............................................
Chiede di essere iscritto all'Ordine degli Ingegneri della Provincia di...............................................................
A tal fine dichiara sotto la propria responsabilità quanto segue:
di essere nato a...................................................
di essere residente a.............................................
Via........................................................n........
di essere cittadino...............................................
di avere il pieno godimento dei diritti Civili,
di non aver riportato condanne penali e di non avere procedimenti penali in corso (1)
di aver conseguito la Laurea in Ingegneria.......................................presso ...................... ..................................................il.............., di essere in possesso dell'abilitazione all'esercizio della professione di ingegnere, a seguito di superamento del relativo Esame di Stato, conseguita il ..........................presso l'Università di......................................................
di non essere iscritto, né di aver fatto domanda di iscrizione all'Albo degli Ingegneri di altra provincia
Codice Fiscale...........................................
Allega i seguenti documenti:
- Ricevuta della Tassa di concessione Governativa
- Fotocopia di un documento di identità valido (2)
- Certificato del superamento dell'Esame di Stato nelle forme documentali previste dalla legge
Data
Firma
Estremi del documento di identità (3)
NOTE
1. In caso contrario indicare le eventuali condanne penali riportate, gli estremi delle relative sentenze e i procedimenti penali eventualmente pendenti.
2. Ove la domanda non sia presentata personalmente, ovvero sia inoltrata via telefax o telematica
3. Previa mera esibizione (da compilare a cura dell'addetto dell'Ordine ove la domanda sia presentata personalmente)
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