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Testo
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MARCA DA BOLLO DA œ. 20.000
AL PRESIDENTE DEL CONSIGLIO DELL'ORDINE
Il sottoscritto Dott. Ing.
(cognome).................................................. (nome).............................................
Chiede di essere iscritto all'Ordine degli Ingegneri della Provincia
di ...............................................................
A tal fine dichiara sotto la propria responsabilità quanto segue:
di essere nato a ....................................................
di essere residente a .............................................
Via ........................................................ nø .........
di essere cittadino ................................................
di avere il pieno godimento dei diritti Civili,
di non aver riportato condanne penali e di non avere procedimenti penali in corso(1)
di aver conseguito la Laurea in Ingegneria ....................................... presso .........................
..................................................... il ............... di essere in possesso dell'abilitazione all'esercizio della professione di ingegnere, a seguito di superamento del relativo Esame di Stato, conseguita il .......................... presso l'università di ...................................................... di non essere iscritto, né di aver fatto domanda di iscrizione all'Albo degli Ingegneri di altra provincia
Codice Fiscale ...........................................
Allega i seguenti documenti:
- Ricevuta della Tassa di concessione Governativa
- Fotocopia di un documento di identità valido(2)
- L'istante è consapevole della responsabilità penale che si assume per le dichiarazioni rese ai sensi dell'art. 15 legge 15/68, nonché della sanzione prevista all'art. 11 comma terzo del D.P.R. 403/1998 in caso di non veridicità del contenuto delle dichiarazioni sostitutive
Data
Firma
Estremi dei documento di identità(3)
NOTE:
(1) In caso contrario indicare le eventuali condanne penali riportate, gli estremi delle relative sentenze e i procedimenti penali eventualmente pendenti.
(2) Ove la domanda non sia presentata personalmente, ovvero sia inoltrata via telefax o telematica
(3) Previa mera esibizione (da compilare a cura dell'addetto dell'Ordine ove la domanda sia presentata personalmente)
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